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El Protocolo de Londres, una guía para llegar hasta el final del error sanitario y prevenir incidentes

El Protocolo de Londres busca reducir y prevenir los accidentes y eventos adversos para mejorar el trabajo del personal sanitario y ofrecer mejor asistencia a los pacientes.

El Protocolo de Londres, una guía para llegar hasta el final del error sanitario y prevenir futuros incidentes

En 2004 se selló en la capital británica el llamado Protocolo de Londres, elaborado por Taylor-Adams y Vincent, una versión actualizada del Protocolo de 1999 sobre la Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos. Se trata de un documento fundamental para la formación del profesional sanitario, así como para la prevención de accidentes en el desempeño de su trabajo.

¿Qué es el Protocolo de Londres?

En el desempeño de la profesión sanitaria es habitual que, por una multiplicidad de factores, puedan tener lugar incidentes clínicos o errores no deseados, con nefastas consecuencias en algunas situaciones para los pacientes. El Protocolo de Londres se configura como una guía para gestionar ese riesgo sanitario y facilitar una investigación clara de los eventos adversos que hayan podido tener lugar durante la asistencia clínica, de cara a evitar futuros incidentes.

El Protocolo de Londres, que se ve en profundidad en la Maestría basada en Administración de Enfermería, de UNIR México, es conocido dentro del mundo sanitario como una metodología de apoyo en la gestión de la calidad y seguridad del paciente. Así, cuando se analiza un incidente sanitario, se estudia la variedad de factores y de eventualidades que han conducido hasta el citado evento adverso y se identifican cuáles han contribuido más y cuáles tienen un mayor potencial de causar incidentes futuros.

En concreto, se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason, aplicado a la causalidad de errores y de eventos adversos, por el que las decisiones que se toman en los niveles directivo y gerencial de la organización se transmiten hacia abajo, a través de los diferentes departamentos, y finalmente afectan a los trabajadores sanitarios, creando las condiciones que pueden condicionar esas conductas inseguras.

En este contexto, no hay que olvidar que una de las estrategias más útiles en la prevención de eventos adversos son las “barreras”—tanto físicas y naturales, como humanas y administrativas—que pueden suponer, por ejemplo, la implementación de nuevas herramientas tecnológicas de apoyo y control al profesional sanitario, así como la supervisión de un superior en el día a día.

Objetivos: investigar, analizar e implementar medidas de mejora

Con todo ello, a la hora de investigar un evento adverso o incidente sanitario a partir del Protocolo de Londres, es indispensable que cada elemento se evalúe al detalle. La metodología a seguir se estructura en tres procesos principales: investigación, análisis y acciones de mejora; todas ellas dirigidas a prevenir el citado incidente en el futuro.

Aquí es fundamental que dichas acciones no estén orientadas hacia un carácter disciplinario y punitivo del profesional sanitario. Es prioritario igualmente en este proceso no reemplazar la experiencia clínica, ni tampoco desestimar las reflexiones individuales de los clínicos.

Para la investigación del incidente clínico o evento adverso se deben seguir los siguientes pasos:

1. Identificación y decisión a investigar.

2. Selección del equipo investigador con experiencia.

3. Obtención y organización de toda la información: analizar las circunstancias e identificar los factores que contribuyeron o predispusieron a dicha acción insegura mediante la revisión de documentos, entrevistas, visitas al lugar…

4. Cronología del incidente para comprender mejor el evento adverso.

5. Identificación de la acción o acciones inseguras (por ejemplo, no haber monitorizado, haber tomado una decisión incorrecta o no haber pedido ayuda), aquellos problemas que hayan podido surgir en la atención y derivar en un evento adverso.

6. Analizar los factores contributivos, es decir, el contexto institucional general y las circunstancias en las que se cometieron los errores:

    • La carga de trabajo y la fatiga del personal.
    • El conocimiento, pericia o experiencia inadecuados.
    • La supervisión o instrucción insuficientes.
    • El trabajar en un entorno estresante.
    • Sistemas de comunicación deficientes.
    • Mala o equivocada programación de turnos.
    • Mantenimiento insuficiente de equipos e instalaciones.

Todo ello sin olvidar que en cualquier procedimiento clínico las condiciones de salud del paciente juegan un papel determinante sobre el proceso de atención y sus resultados, así como su personalidad, lenguaje, creencias, y problemas psicológicos, dado que pueden interferir en la comunicación con el sanitario.

7. Elaborar una serie de recomendaciones y un plan de acción. Su propósito es mejorar las debilidades identificadas, reorientar los fallos de cara a evitar futuros eventos adversos, así como diseñar un plan de acción que disminuya la probabilidad de que otra acción insegura tenga lugar en un futuro, con acciones detalladas para enfrentar cada factor contributivo o el incidente adverso.

En resumen, las pautas que se establecen en el Protocolo de Londres significan ir mucho más allá de identificar cuál ha sido el error. El objetivo del mismo radica también en detectar cuáles han sido las buenas prácticas durante ese proceso asistencial, así como las carencias y deficiencias de la organización sanitaria, de cara a evitar errores futuros.

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