Cómo gestionar el expediente clínico de un paciente

Un expediente clínico bien organizado y manejado permite a los profesionales de la salud tener acceso rápido y fiable a la información vital. Esto es esencial para tomar decisiones informadas sobre el tratamiento y el seguimiento del paciente. 

En México, la regulación y el manejo de estos expedientes no solo cumplen con un propósito clínico. También se ajustan a normativas legales que buscan proteger la privacidad y los derechos del paciente. 

La Maestría en Dirección y Administración en Salud se presenta como una formación valiosa, ya que equipa a los profesionales del sector con las herramientas y conocimientos necesarios para optimizar la gestión de los expedientes clínicos. 

¿Qué es un expediente clínico?

También conocido como expediente del paciente, es un conjunto de documentos esencial en el ámbito de la salud. En él se registran todos los aspectos relevantes de la atención médica de una persona. 

Con la evolución tecnológica, nació el expediente clínico electrónico, una versión digitalizada que mejora de forma significativa la accesibilidad y seguridad de la información. 

Este formato digital facilita la gestión hospitalaria y el almacenamiento de datos de salud, pero también asegura la confidencialidad y protección de la información personal del paciente. Se ha convertido en una herramienta clave en el contexto actual de digitalización de los servicios de salud.

¿Cuál es el objetivo del expediente clínico?

Ahora que sabes lo que es un expediente clínico, es importante que tengas clara su finalidad. 

El objetivo del expediente clínico se puede resumir en varios puntos clave:

• Acceso a la información: Garantiza que toda la información médica del paciente esté organizada y disponible para los profesionales de la salud que lo atienden.

• Continuidad en la atención: Permite una atención médica continua y de calidad, utilizando el historial detallado del paciente para adaptar los tratamientos a sus necesidades específicas.
• Soporte en la toma de decisiones: Sirve como una herramienta clave para informar y guiar las decisiones médicas basadas en un registro completo de la salud del paciente.
• Protección legal: Funciona como un documento legal que registra todo el proceso de atención médica. Esto protege tanto al paciente como a los profesionales de salud en situaciones legales.

Cada uno de estos puntos contribuye a una meta más amplia: mejorar la calidad del cuidado médico y asegurar la seguridad y la eficacia del tratamiento proporcionado al paciente.

¿Cómo se conforma el expediente clínico de un paciente?

Entender cómo se conforma el expediente clínico de un paciente es clave para aprovechar al máximo su utilidad en la atención médica. 

Estos son los componentes principales y el orden del expediente clínico, para que tengas una idea clara de cómo se organiza esta información vital:

➤ Datos personales: Incluye información básica como nombre, edad, sexo, dirección y otros datos de contacto. Es la primera sección del expediente, pues establece la identidad del paciente.

➤ Historia médica: Este segmento documenta la historia médica completa del paciente, incluyendo enfermedades pasadas, cirugías, alergias, y tratamientos previos. Es fundamental para entender el contexto de salud del paciente.

➤ Registros de visitas y consultas: Aquí se registran todas las visitas médicas, incluyendo las fechas, los motivos de consulta, los diagnósticos, y los tratamientos prescritos. Este orden ayuda a seguir la cronología de la atención médica.

➤ Resultados de pruebas: Se anexan copias de resultados de análisis de laboratorio, radiografías, ecografías y cualquier otro tipo de estudio diagnóstico que el paciente haya realizado.

➤ Notas médicas y de enfermería: Aquí se incluyen observaciones y cuidados específicos realizados durante cada visita. Con esto se ayuda al paciente y al personal médico a llevar un seguimiento detallado de la evolución después del diagnóstico.

➤ Consentimientos informados: Documentos que certifican que el paciente ha autorizado procedimientos médicos específicos tras ser informado de forma adecuada sobre sus riesgos y beneficios.

El contenido del expediente clínico está diseñado para proporcionar una visión completa y organizada del historial médico del paciente. 

Esta estructura ordenada no solo mejora la calidad de la atención, sino que también optimiza la comunicación entre diferentes especialistas que podrían intervenir en el cuidado del paciente.

Lineamientos para gestionar el expediente clínico de un paciente en México

Existen lineamientos claros que facilitan el control médico, garantizando así la calidad y la seguridad en la atención al paciente. Estos cumplen con normativas legales, al tiempo que ayudan a mantener la integridad y la confidencialidad de la información médica. 

Los principales puntos a considerar son:

➤ Registro completo y actualizado: Cada vez que un paciente visita una clínica u hospital, es crucial actualizar su expediente con nueva información médica. Esto incluye diagnósticos recientes, tratamientos y cualquier cambio en su estado de salud.

➤ Confidencialidad y privacidad: Deben manejarse con el máximo cuidado para proteger la privacidad del paciente. Sólo el personal autorizado debe tener acceso a esta información y debe existir un protocolo estricto para el manejo y la transferencia de estos datos.

➤ Almacenamiento seguro: Lo ideal es guardarlos en un lugar seguro, ya sea en formato físico o digital. En caso de los expedientes electrónicos, es esencial utilizar sistemas que cumplan con las normativas de seguridad informática para prevenir accesos no autorizados.

➤ Permanencia: Se deben conservar durante el período que marque la ley. En el caso de México, es de cinco años como mínimo, después de la última consulta o tratamiento del paciente. Esto es vital para el seguimiento a largo plazo y para cualquier referencia médica futura.

➤ Acceso y corrección: Los pacientes tienen derecho a acceder a su expediente y solicitar correcciones si la información es incorrecta o está incompleta. Este proceso debe estar definido con claridad y ser accesible para los pacientes.

Al seguir estos lineamientos, los profesionales de la salud en México pueden garantizar un manejo efectivo del expediente clínico. Esto es fundamental para proporcionar una atención médica de alta calidad y para mantener el control de expedientes de manera eficiente y ética.